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申請健檢相關資料流程、費用及委託同意書說明。

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申請說明:申請健檢相關資料流程、費用及委託同意書說明。

申請程序:

1.         申請管道:可透過立達診所一樓櫃台電話提出申請。

2.         申請者身份確認及資料填寫:

(1)       立達診所櫃台:櫃台人員確認顧客身份及申請項目。

A.         本人申請:由本人填寫【健檢資料申請單】。

B.         代理人申請:由代理人填寫【健檢資料申請單】並提供代理人身分證件及【委託同意書】。

l   本國人:攜帶國民身分證正本(健保卡概不受理)

l   非本國人:攜帶護照(或居留證)正本

(2)       電話:由專屬健管師確認顧客身份(本人)及申請項目;代為顧客填寫【健檢資料申請單】。

3.         申請費用:

【報告類】

A.         中文單元報告【A314 (每份 100 )

B.         英文單元報告【A3141 (每份 100 )

C.         補發報告:與原報告版本同,含功能醫學、高階影像報告等(每份 500 )

D.        與原發報告版本不同版本,功能醫學、高階影像報告費用另計 (英文版 2000 元、中文版 500 )

E.         功能醫學單一項目費用為100 (英文版、中文版

F.         留學、赴外工作、夏令營英文健檢報告【A4071(每份 500 )

G.        中文報告移單【A406(每份 200 )

H.        英文報告移單【A407(每份 500 )

I.           高階影像報告費用(例電腦斷層、核磁共振) (英文版、中文版) (每份需另外與外院確認金額)

【光碟類】

A.         單部位 DICOM JPG 光碟【A301】,每份 200

B.         所有部位 DICOM 檔或 JPG 檔【A303】,每份 500

4.         交付:

(1)       健康資料申請時程:

A.         複製資料:時間約需3-5個工作天

B.         新製報告,依項目完成時間另行告知。

(2)       報告製作組人員依顧客取件方式處理:

A.         現場取件:

l   本人親取:依約定日期/時間攜帶身分證件親自至一樓櫃檯領取,並現場付費。

l   代理人現場領取,需攜帶身分證件核查、【委託同意書】,並現場付費。

B.         郵寄取件:確認付費後,以掛號方式郵寄(含繳費單)至顧客指定地址